История болезни — Пациентка

Хронология в обратном порядке (новые записи сверху). Собрано из загруженных документов 03.06.2026.

Общие данные

• ФИО: Пациентка
• Возраст: 38 лет
• Рост / вес: 165 см / 45 кг (ИМТ ≈ 16.5 — дефицит массы тела)
• Аллергии: нет известных
• Операции: не было
• Туберкулёз, гепатиты: отрицает
• Менструальный цикл: регулярный
• Вредные привычки: отсутствуют
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь

Хронические / установленные диагнозы

• Аутоиммунный тиреоидит (АИТ), гипотиреоз — выявлены с февраля 2026
• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) более 10 лет; камень желчного пузыря 24 мм
• Хронический калькулёзный холецистит
• Хронический панкреатит (диффузные изменения поджелудочной железы)
• Хронический гастрит
• Гиперпролактинемия (функциональная)
• Вегетативная дисфункция
• Дифиллоботриоз (паразитарная инфекция) — в анамнезе, проводилось лечение
• Носительство/реактивация вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ)

Хронология

02.06.2026 — Осмотр гастроэнтеролога

• Жалобы: общая слабость, жгучие ощущения в области желудка, вздутие живота, тошнота после еды. Аппетит сохранён. Стул со склонностью к задержке (до 2 дней), плотный.
• Анамнез: с февраля 2026 ухудшение на фоне АИТ и гипотиреоза. Принимала левотироксин 100 мкг → на фоне терапии снижение массы тела и ухудшение самочувствия. Выявлены ВЭБ, повышенный эозинофильный катионный белок, дифиллоботриоз. Проводилось лечение: антипаразитарные сборы, Alpha Normix, Тимоген (назальный спрей).
• Объективно: состояние относительно удовлетворительное, пациентка тревожна. Язык отёчный с желтоватым налётом. Живот мягкий, умеренно вздут, спазм сигмовидной кишки, дискомфорт в правом подреберье. Печень не увеличена. Склонность к запорам.
• Диагноз: хронический гастрит (K29.6); ЖКБ с хроническим калькулёзным холециститом (K80.1); хронический панкреатит (K86.1). Сопутствующие: АИТ, гипотиреоз, дифиллоботриоз.
• Назначения: → см. Рекомендации врачей.md
• Документ: (исходный документ)

31.05.2026 — Анализы (биохимия, гормоны, ОАК)

• Биохимия в целом без значимых отклонений; щелочная фосфатаза 31.70 (чуть ниже нормы).
• ТТГ 7.019 (повышен).
• ОАК: гемоглобин 151.6 и гематокрит 46.0 (чуть выше нормы), нейтрофилы абс. 1.98 (чуть ниже). СОЭ 2.
• Подробнее → Анализы — сводка и динамика.md

27.05.2026 — Анализы щитовидной железы

• ТТГ 8.175 (повышен), свободный Т4 8.62 (в норме, но снизился — ближе к нижней границе 7.86), Анти-ТПО 853, Анти-ТГ 543.60.
• Свободный Т4 в течение мая снижается (11.5 → 8.62) — функция щитовидной железы проседает, доза тироксина недостаточна.

19.05.2026 — Анализы (гормоны щитовидной железы)

• ТТГ 6.844 (повышен), Анти-ТПО 848.50 (повышен), Т4 своб. 11.59 (норма).

15.05.2026 — Анализы (гормоны щитовидной железы)

• ТТГ 6.412 (повышен), Т4 своб. 11.70 (норма), Анти-ТГ 595.20 и Анти-ТПО >1012 (повышены).

09.05.2026 — Большой блок анализов

• ОАК + СОЭ: в основном в норме (тромбоциты и MPV чуть ниже).
• Щитовидная железа: ТТГ 19.553 (значительно повышен), Т4 своб. 11.56 (норма), Анти-ТПО >1012, Анти-ТГ 633.30 (повышены).
• HbA1c 5.70 (погранично повышен).
• Пролактин 563 и мономерный пролактин 596 (повышены).
• Кортизол (до полудня) 696 (повышен); кортизол в слюне утром 4.92 (норма); АКТГ 38.50 (норма); паратгормон 28.30 (норма).
• Подробнее → Анализы — сводка и динамика.md

04.05.2026 — УЗИ органов брюшной полости

• Врач: врач УЗИ.
• Желчный пузырь: 60 × 32 мм, перегиб в области тела, стенка 3 мм, в полости конкремент 24 мм.
• Поджелудочная: размеры в норме, эхоплотность повышена, эхоструктура однородная.
• Печень, селезёнка, почки: без значимых особенностей.
• Заключение: диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы; ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит; повышенный пневматоз кишечника.
• Рекомендовано: консультация гастроэнтеролога и хирурга.

23.04.2026 — Анализ микробиоты (ХМС по Осипову)

• Превышения более чем в 2 раза: Clostridium spp. (группа C. tetani), Eggerthella lenta, Staph. epidermidis, вирус Эпштейна–Барр (418 при норме 166).
• Снижены: многие представители нормофлоры (Enterococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Corynebacterium и др.).
• Полные данные — в исходном документе.

20.04.2026 — Анализ гормонов (A-Medical Systems, Томск)

• Врач: врач. Фаза цикла: лютеиновая.
• ТТГ 14.943 (повышен), Т4 свободный 10.58 (норма), Анти-ТПО >1012 (повышен).
• Кортизол 438 нмоль/л (проба до полудня — в норме).
• На терапии левотироксином ТТГ снизился с >100 (февраль) до 14.9, но всё ещё выше нормы.

25.03.2026 — ТТГ в норме на 100 мкг, но признаки передоза (INVITRO)

• ТТГ 0.671 (норма 0.4–4) — нормализовался с >100; Т4 свободный 16.61 (норма 9–19.05), Т3 свободный 3.7 (норма), Анти-ТПО >1000.
• На дозе левотироксина 100 мкг ТТГ нормализовался, но появились признаки передозировки и плохая переносимость — поэтому дозу обоснованно снизили. На сниженной дозе ТТГ снова вырос — значит нужна промежуточная доза/титрация (см. динамику в Анализы — сводка и динамика.md).

09.02.2026 — Манифестация и диагностика гипотиреоза (INVITRO)

• Первый зафиксированный анализ щитовидной железы. ТТГ > 100 (норма до 4), свободный Т4 < 5.41 (ниже нормы 9–19.05), Анти-ТГ > 1000, Анти-ТПО > 1000.
• Это тяжёлый первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита — вероятная причина резкого ухудшения самочувствия с февраля.
• Назначен левотироксин 100 мкг. В дальнейшем на фоне терапии — снижение массы тела и нестабильный ТТГ (см. Анализы — сводка и динамика.md).

Сводная клиническая картина (из заключения врача)

Состояние системное, многокомпонентное. Основные вовлечённые оси:

1. Щитовидная железа — АИТ с нестабильной функцией (ТТГ колебался 19.5 → 6–7), Анти-ТПО стойко >1000. Проявления: слабость, астения, зябкость, когнитивное снижение.
2. Гипофиз / пролактин — гиперпролактинемия (560–600), вероятно функциональная (через гипотиреоз / стресс).
3. Желчный пузырь и поджелудочная — камень 24 мм, хронический калькулёзный холецистит, диффузные изменения поджелудочной, пневматоз кишечника.
4. Постпрандиальные симптомы — слабость через 30–40 мин после еды, холодеют конечности, тахикардия, предобморочное состояние.
5. Вегетативная нервная система — тахикардия, перепады давления, тревожность, нарушения сна.
6. Инфекционно-иммунный фон — перенесённая/реактивированная инфекция ВЭБ, хроническая астенизация.
7. Метаболизм — выраженный дефицит массы тела (ИМТ ≈ 16.5), HbA1c 5.7 погранично, энергетический дефицит.

Общий вывод врача: сочетание АИТ с вегетативной и гастроэнтерологической дисрегуляцией на фоне энергетического дефицита и ЖКБ. Симптомы после еды — ключевой диагностический маркер системной дисфункции.

Ключевые риски (по заключению): крупный камень желчного пузыря с хроническим воспалением; выраженные постпрандиальные вегетативные реакции; нестабильный гипотиреоз; низкий ИМТ как фактор ухудшения всех процессов.